Herlin Nuraeni Wijaya
Sukabumi Health Science Collage
Tuesday 6 January 2015
Monday 5 January 2015
Tuesday 16 December 2014
METODOLOGI ASUHAN KEPERAWATAN (DOKUMENTASI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN)
BAB
I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ilmu Keperawatan didasarkan pada
suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep
diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu
pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan
untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima
tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi
dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah
implementasi atau pelaksanaan.
Proses keperawatan menyediakan
struktur bagian praktis dengan penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang
dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan (human
caring). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan
memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur
central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien terhadap
setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus
melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang di lihat dari diagnosa
keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah status kesehatan
yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan.
Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa
tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat
digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang
legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi
keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
B. Rumusan Masalah
Adapun
rumusan masalah, yang akan dibahas di
dalam makalah ini, adalah antara lain:
1. Apa pengertian implementasi, dan dokumentasi keperawatan?
2. Apa tujuan implementasi?
3. Bagaimana pedoman dalam melaksanakan
implementasi keperawatan?
4. Ada berapa kategori dalam
implementasi keperawatan?
5. Bagaimana metode
implementasi?
6. Bagaimana taha-tahap tindakan
keperawatan?
7. Hal-hal apa saja yang harus di
dokumentasikan?
8. Bagaimana petunjuk pendokumentasian
pelaksanaan (implementasi)?
9. Dokumentasi keperawatan tahap
implementasi, dan
10. Bagaimana contoh format
pendokumentasian implementasi keperawatan dalam sebuah asuhan keperawatan?.
C. Tujuan Penulisan
Adapun beberapa
tujuan dibuatnya makalah ini adalah sebagai berikut.
1. Tujuan Umum
a. Mahasiswa dapat mengetahui tehnik dokumentasi
pada tahap implementasi keperawatan.
b. Mahasiswa mampu mengetahui bagaimana praktik
dokumentasi keperawatan pada tahapan implementasi.
2. Tujuan Khusus
Untuk memenuhi tugas mata
kuliah Metodologi Asuhan Keperawatan
BAB II
PEMBAHASAN
A.
Pengertian Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan
perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan.
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan
yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi
keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal,
dan keterampilan dalam melakukan
tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan
komunikasi.
Impelementasi
merupakan komponen dari proses keperawatan berupa kategori dari perilaku
keperawatan dimana tindakan yang di perlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang di perkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan di selesaikan. Dalam
teori impelementasi dari rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen
perencanaan dari proses keperawatan. Namaun demikian, dibanyak lingkungan
keperawataan kesehatan, implementasi mungkin dimulai secara langsung setelah
pengkajian. Sebagai contoh, implementasi
segera dilakukan ketika perawat mengidentifikasi kebutuhan klien yang mendesak,
dalam situasi seperti henti jantung kematian mendadak, dari orang yang
dicintai. Atau kehilangan rumah akibat kebakaran.
Impelementasi
mencakup melakukan, membantu, atau mengerahkan kinerja aktivitas kehidupan
sehari hari, memberikan arahan perawat untuk mencapai tujuan yang berpusat pada
klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staff dan mencatat serta
melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawat kesehatan berkelanjutan
dari klien. Dalam situasi yang tidak genting, implementasi dimulai setelah
rencana asuhan dikembangkan dan di fokuskan pada melakukan intervensi
keperawatan untuk mencapai tujuan dan hasil yang di perkirakan dari asuhan.
B.
Tujuan Implementasi Keperawatan
Adapun
tujuan dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan, antara lain:
1.
Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk
selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam
periode yang singkat.
2.
Mempertahankan daya tahan tubuh.
3.
Mencegah komplikasi.
4.
Menemukan perubahan system tubuh.
5.
Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.
6.
Implementasi pesan dokter.
C.
Tahap-tahap tindakan keperawatan
Ada 4 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu:
1. Tahap Persiapan, meliputi kegiatan
kegiatan:
·
Review antisipasi tindakan keperawatan
·
Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
·
Mengetahui yang mungkin timbul
·
Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
·
Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
·
Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
·
Intervensi
2. Tahap
pelaksanaan.
·
Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
·
Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan
perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
·
Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan
teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh
perawat.
·
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan
tindakan adalah energi klien, pencegahan
kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah
diberikan.
3. Tahap
terminasi.
·
Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
·
Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
·
Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan
terminasi.
·
Lakukan pendokumentasian.
Tindakan
keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara
profesional antara lain adalah.
a. Independent, adalah suatu kegiatan
yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga
kesehatan lainnya. Contoh tindakan independent, yaitu memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, dan partisipasi dengan tenaga kesehatan
lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Tipe tindakan independent
keperawatan ada 4 yaitu:
1. Tindakan Diagnostik
a.
Wawancara dengan klien
b.
Observasidan pemeriksaan fisik
c.
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB
dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.
2. Tindakan terapeutik
Tindakan
untuk mencegah, mengurangi, dan
mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk mencegah gangguan integritas kulit
dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang
tertekan.
3. Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku
klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien.
Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.
4. Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim
kesehatan lainnya.
b. Interdependent,
yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan
lainnya misalnya tenaga soaial, ahli
gizi, fisioterapi dan dokter. Misalnya: Pemberian
obat obatan sesuai dengan intruksi dokter. Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab
dokter, tetapi pemberian obat sampai
atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.
c. Dependent,
yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli
gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya. Misalnya: Pemberian
nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan
anjuran dari bagian fisioterapi.
4.
Dokumentasi
Pelaksanaan
tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
D.
Proses Implementasi Keperawatan
Komponen implementasi dari proses
keperawatan mempunyai 5 tahap :
1. Mengkaji
Ulang Klien
Pengkajian
adalah suatu proses yang berkelanjutan, yang mungkin di fokuskan hanya pada satu
dimensi atau system setiap kali perawat berinteraksi dengan klien, data tambahan di kumpulkan untuk mencerminkan
kebutuhan fisik, perkembangan, intelektual, emosional, social, dan spiritual klien. Ketika data baru
didapatkan dan kebutuhan baru di identifikasi, perawat memodifikasi asuhan keperawatan.
Fase
pengkajian ulang terhadap komponen implementasi memberikan mekanisme bagi
perawat menentukan apakah tindakan keperawatan yang di usulkan masih sesuai.
2. Menelaah
dan memodifikasi Rencana Asuhan Keperawatan yang ada
Meskipun
rencana asuhan keperawatan telah dikembangkan sesuai dengan diagnose
keperawatan yang teridentifikasi selama pengkajian, perubahan dalam status klien mungkin
mengharuskan modifikasi asuhan keperawatan yang telah di rencanakan. sebelum
memulai perawatan, perawat menelaah
rencana asuhan dan membandingkannya dengan data pengkajian untuk memvalidasi
diagnose keperawatan yang dinyatakan dan menentukan apak intervensi keperawatan
yang paling sesuai untuk situasi klinis saat ini. Jika status klien telah
berubah dan diagnose keperawatan serta intervensi keperawatan yang berhubungan
tidak lagi sesuai, maka rencana suhan
keperawatan harus di modifikasi.
Modifikasi
rencana asuhan yang telah ada mencakup beberapa langkah pertama data dalam
kolom pengkajian di revisi sehingga mencerminkan status kesehatan terbaru
klien. Data baru yang dimasukan dalam rencana asuhan harus diberi tanggal untuk
menginformasikan anggota tim perawat kesehatan yang lain tentang waktu dimana
terjadi perubahan.
Kedua,
diagnose keperawatan di revisi. Diagnosa
keperawatan yang tidak relevan dihapuskan, dan diagnose keperawatan yang baru
ditamabahkan dan diberi tanggal karena status klien dan kebutuhan perawatan
kesehatan nya berubah, maka prioritas, tujuan dan hasil yang diharapkan juga harus
direvisi. Tanggal revisi tersebut juga dituliskan pada rencana asuhan.
Ketiga,
metode implementasi spesifik direfisi
untuk menghubungkan dengan diagnose keperawatan yang baru dan tujuan klien yang
baru. Revisi ini mencerminkan status klien saat ini selain itu implemetasi yang
direvisi dapat mencakup kebutuhan spesifik klien akan asumber perawatan
kesehatan.
Akhirnya,
perawat mengevaluasi respon kelien
terhadap tindakan keperawatan. jikan respon klien tidak konsisten dengan hasil
yang diharapkan. di perlukan revisi lebih lanjut terhadap rencana asuhan.
Perawat
cerdik sensitive terhadap perubahan dalam status klien dan selalu memasukan
perubahan ini kedalam rencana asuhan. Status kesehatan klien berubah secara
continue. Oleh karena nya rencana auhan
harus fleksibel untuk dapat memasukan perubahan yang penting. Rencan asuhan
yang kedaluarsa atau tidak tepat mengganggu kualitas rencana asuhan. Sementara
telaahan telaahan dan modifikasi memungkinkan perawat untuk memberikan asuhan
dalam memenuhi kebutuhan klien dengan baik.
3. Mengidentifikasi
Bidang Bantuan
Beberapa
situasi keperawatan mengharuskan perawat untuk mencari bantuan. bantuan dapat
berupa tambahan tenaga, pengetahuan, atau
keterampilan keperawatan. Sebelum mengimplementasikan asuhan, perawata mengeavaluasi rencana untuk
menentukan kebutuhan bantuan dan tipe yang di butuhkan.
Situasi
yang membutuhkan tamabahan tenaga beragam. Sebagai contoh, perawat yang ditugaskan untuk merawat klien
imobilisasi mungkin membutuhkan tamabahan tenaga untuk membantu, membalik, memindahkan dan merubah posisi klien karena
kerja fisik yang terlibat. Perawat juga harus menentukan kapan tambahan tenaga
dibutuhkan. Jika klien harus di balik dan diposisikan kembali setiap 2 jam.
Maka tambahan tenaga yang akan di perlukan setiap 2 jam. Perawat kemudian harus
menentukan jumlah tenaga yang di perlukan dan harus mendiskusikan kebutuhan
bantuan dengan sumber potensial.akhirnya perawat harus meluangkan waktu untuk
merencanakanasuhan sehingga anggota tim perawatan lainnya tidak menjadi
terganggu.tenaga tambahan juga ketika status kesehatan klien menurun atau
ketika jumlah klien meningkat. Dalam kedua situasi tingkat asuhan keperawatan
yang di butuhkan adalah terlalu banyak untuk satu orang perawat untuk dapat
memberikan asuhan dengan aman
Beberapa
situasi keperawatan membutuhkan pengetahuan dan keterampilan tambahan perawat
membutuhkan pengetahuan dan keterampilan tambahan. Perawat membutuhkan
pengetahuan tambahan ketika memberikan medikasi baru atau menerapkan prosedur
baru. Informasi ini dapat diperoleh dari buku prosedur atau panduan rumah sakit,
anggota tim perawatan kesehatan lainnya
dapat di rujuk.
Karena
terus bertambahnya tenaga professional perawatan kesehatan dan teknologi yang
berkaitan, perawat mungkin kekurangan
keterampilan yang di perlukan untuk melakukan prosedur. Ketika hal ini terjadi,
informasi tentang prosedur diperoleh
dari literature dan buku prosedur lembaga. Selanjutnya, semua peralatan yang diperlukan untuk prosedur
dikumpulkan. Akhirnya perawat lain yang telah dengan tepat dan aman
menyelesaikan prosedur memberikan bantuan. Bantuan bisa datang dari staf
perawat lain, penyelia, atau pendidik, atau perawat ahli membutuhkan bantuan sering
terjadi pada semua tipe praktik keperawatan dan merupakan proses pembelajaran
berkelanjutan selama pengalaman edukasi dan dalam perkembangan professional.
4. Menginplementasikan
Intervensi Keperawatan
Perawat
memilih intervensi keperawatan berikut metoda untuk mencapai tujuan asuhan
keperawatan:
a. Membantu dalam melakukan aktifitas kehidupan
sehari hari
b. Mengonsulkan dan menyuluh klien dan
keluarganya
c. Memberi asuhan keperawatan langsung
d. Mengawasi dan mengevaluasi kerja anggota staf
lainnya
Praktik
keperawatan terdiri atas keterampilan kognitif, interfersonal, dan psikomotor (teknis).
Setiap keterampilan diperlukan untuk mengimplementasikan intervensi.
·
Keterampilan Kognitif
Keterampilan
kognitip mencakup pengetahuan keperawatan. perawat harus mengetahui alasan
untuk setiap intervensi teurapetik, memahami respons fisiologis dan psikologis
normal dan abnormal, mampu mengidentifikasi kebutuhan pembelajaran dan
pemulangan klien. dan mengenali promosi kesehatan klien dan kebutuhan
pencegahan penyakit.
·
Keterampilan
Interpersonal
Keterampilan
interpersonal penting untuk tindakan keperawatan yang efektif. perawat harus
berkomunikasi dengan jelas kepada klien, keluarganya, dan anggota tim perawatan kesehatan lain.
Perhatian dan rasa saling percaya di tunjukkan ketika perawat berkomunikasi
secara tebuka dan jujur. Penyuluhan dan koseling harus dilakukan hingga tingkat
pemahaman dan pengharapan klien. Perawat juga harus sensitive pada respons
emosional klien terhadap penyakit dan pengobatan. Penggunaan ketrampilang
interpersonal yang sesuai memungkinkan perawat mempunyai persetif terhadap
komunikasi verbal dan nonverbal klien.
·
Keterampilan Psikomotor
Keterampilan
psikomotor mencakup kebutuhan langsung perawatan klien, seperti penggantian balutan, memberikan
suntikan atau melakukan pengisapan trakheostomi. perawat mempunyai tanggung
jawab professional untuk dapat keterampilan
baru. perawat mengkaji tingkat komfetensi merekan dan mendapatkan sumber
yang di perlukan untuk memastikan bahwa klien dapat tindakan dengan aman.
5. mengkomunikasikan
Intervensi Keperawatan
Intervensi
keperawatan dituliskan atau dikomunikasikan secaara verbal. ketika dituliskan, intervensi keperawataan dipadukan kedalam
rencana asuhan keperawatan dan catatan
medis klien. Rencana perawatan biasanya mencerminkan tujuan intervensi
keperawatan. setelah intervensi diteraapkan, respon klien dicatatkan padaa lembar catatan
yang sesuai. informasi ini biasanya mencakup deskripsi singkat tentang
pengkajian keperawatan, prosedur
spesifik dan respons klien.
deskripsi
singkat tentang temuan pengkajian yang berkaaitan dengan respons klien pada
catatan medis klien memvalidasi perlunya intervensi keperawatan spesifik. dengan menuliskan waktu dan rincian tentang
intervensi mendokumentasikan bahwa prosedur telah diselesaikan.
Intervensi
keperawatan juga dikomunikasikaan secaara verbal dari satu peraawat ke peraawat
laainnya. peraawat umumnya berkomunikasi secara verbal ketika pergaantian tugas,
memindahkan klien ke unit peraawatan
lain, atau memulangkan klien ke lembaaga
perawatan kesehatan lainnya. apakah intervensi keperaawataan tertulis atau
dikomunikasikan secara verbal, bahasa
yang digunakan harus ringkas, jelas, dan tidak berbelit-belit.
Ada tiga prinsip pedoman implementasi asuhan
keperawatan, yaitu:
a. Mempertahankan
keamanan klien
Keamanan merupakan fokus utama dalam melakukan
tindakan. Oleh karena, tindakan yang
membahayakan tidak hanya dianggap sebagai pelanggaran etika standar keperawatan
professional, tetapi juga merupakan
suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut.
b. Memberikan
asuhan yang efektif
Asuhan
yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus dilakukan.
Semakin baik pengetahuan dan pengalaman seorang perawat, maka semakin efektif asuhan yang akan
diberikan.
c. Memberikan
asuhan seefisien mungkin
Asuhan
yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat menggunakan waktu
sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan masalah.
E.
Metode Implementasi Keperawatan
Beberapa
metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan
keperawatan yaitu:
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan
sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari
adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup
ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2. Konseling
Konseling adalah metode implementasi
yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan
menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan
untuk membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi, yang diakibatkan stres berupa dukungan
emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode
implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan
kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status
kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan
langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang
merugikan.
6. Teknik tepat dalam memberikan
perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
7. Mencapai tujuan perawatan.
8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja
dari anggota staf lain
F.
Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan
implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber
yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan
tanggung gugat profesi keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan
yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi
dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan
upaya peningkatan status kesehatan.
8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10. Bersifat holistik.
11. Kerjasama dengan profesi lain.
12. Melakukan dokumentasi
G.
Kategori dalam Implementasi Keperawatan
Menurut Craven dan Hirnle (2000)
secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan
kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi
untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan,
dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,
melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
H.
Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi
didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan
medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang
komprehensif, juga layanan yang
diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya
kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota
tim perawatan dalam memberikan perawatan.
Implementasi, yang merupakan
komponen dari proses keperawatan, adalah
kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan
dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan
sehari-hari, memberikan arahan perawatan
untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran
informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.
I.
Hal-hal yang harus di dokumentasikan
Hal-hal
yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
1. Mencatat waktu dan tanggal
pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor
berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
3. Mencatat semua jenis intervensi
keperawatan termasuk:
Contoh : Mengornpres luka dengan
betadin 5 %, hasil : luka tampak bersih,
pus tidak ada, tidak berbau.
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas
perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.
J.
Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)
Petunjuk
yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara lain:
·
Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak
jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas
atau disamping.
·
Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
·
Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi
tempat yang tidak digunakan.
·
Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan
dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa).
·
Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
·
Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan
yang dilakukan.
·
Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap
klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
·
Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan
bagian dari tindakan keperawatan.
·
Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus
dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
·
Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan.
·
Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata‑kata kunci dan simbol-simbol /
lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.
·
Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila
perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.
K.
Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi
Ukuran
intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan
yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi
keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal,
dan keterampilan dalam melakukan
tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan
komunikasi.
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan.
Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan
keselamatan dan keamanan :
1. Nama pasien, umur.
2. Ruangan, kamar, bed.
3. Nomor
registrasi, nomor rekam medik.
4. Hari, tanggal, dan waktu.
5. Diagnosa.
6. Tindakan
keperawatan dan hasil, respon klien.
7. Paraf dan nama
jelas perawat.
Kegiatan yang
dilakukan dalam
dokumentasi implementasi adalah :
a. Melanjutkan
pengumpulan data dan pengkajian.
Pada saat
melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data.
Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat
melakukan backrub, perawat akan
memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan kemampuan
pergerakannya.
b. Melaksanakan
intervensi keperawatan.
c. Mendokumentasikan
asuhan keperawatan.
d. Memberikan
laporan keperawatan secara verbal.
e. Mempertahankan
rencana asuhan.
L.
Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan
Pendokumentasian implementasi
meliputi cara catatan intervensi, diagnosa yang direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada
intervensi.
Contoh
Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :
No.Diagnosis
Masalah Kolaboratif
|
Tgl/Jam
|
Tindakan
|
Paraf
|
Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan
Keperawatan
1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah
kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis
keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang sudah
teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
2. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3. Tindakan
·
Tulislah nomor urut tindakan
·
Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
·
Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon
yang jelas
·
Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara memberikat, dan instruksi medis yang lain dengan jelas
·
Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat menimbulkan
persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan
lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan
makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan
·
Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan
penkes tentang (…..) laporan penkes terlampir
·
Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan
respon pasien setelah penkes dengan jelas
4. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.
M.Praktik Tehnik
Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan
Contoh masalah
Tn Antony, seorang laki-laki berusia 75 tahun, masuk di unit bedah dari ruang pemulihan
setelah pemasangan pen pada pinggul. Riwayatnya menunjukkan bahwa Tn. Antony
hidup sendrian di sebuah apartemen. Istrinya meninggal 10 tahun yang lalu. Tn.
Antony mempunyai banyak teman dan terlibat dalam Lembaga Swadaya Masyarakat.
Dia suka jalan dan naiFk sepeda. Kali ini dia masuk rumah sakit Karena jatuh
dari sepeda. Program medis pasca operasi untuk Tn.Antony adalah sebagai
berikut.
1) Kateter foley untuk drainase berat
jenis.
2) 2% NaCldengan KCL20 mEq untuk di
infuskan selama 8 jam.
3) Morfin sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.
4) Trapese di atas kepala tempat tidur.
No Diagnosis
Masalah Kolaboratif
|
Tgl
Jam
|
Tindakan
|
Paraf
|
24-03-11
07.30
|
Mengukur tingkat kesadaran:
GCS 1-1-1, reaksi pupil terhadap
cahaya(+) isokor. Suhu 38C, nadi 94
|
||
08.00
|
X/menit, tekanan darah 180/120mmHg
|
||
08.15
|
Merapikan tempat tidur, meja dan
pakaian klien
|
||
08.20
|
Memantau cairan infuse:Nacl 0, 9%
20 tetes /menit
|
||
09.00
|
Mengukur suhu 38, 9C dan nadi
100X/menit
|
||
09.30
|
Melakukan kolaborasi dengan dokter
saat visit :rencana untuk CT scan, terapi yang laen tetap
|
||
10.00
|
Melakukan injeksi
Memberikan penjelasan pada
keluarga tentang kondisi klien terakhir, dan kebutuhan pemeriksaan CT
scan.keluarga menyetujui dan menandatangani informed concent
|
||
11.00
|
Mengantar klien ke ruang CT scan.
|
BAB III
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Implementasi
adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun
pada tahap perencanaan. Ukuran implementasi keperawatan yang diberikan kepada
klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan
yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi
keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan.
Dokumentasi
yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.
Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi antar sejawat
seprofesi ataupun dengan tenaga medis
lainnya, baik farmasi, ahli gizi, dan juga sebagai kejelasan dalam menyusun
tindakan perawatan lebih lanjut.
B.
Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan
pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian implementasi keperawatan
sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar
perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan
keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah
Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.
Subscribe to:
Posts (Atom)